tapingkinesiologico

La sindrome femoro-rotulea:

 

 

La sindrome femoro rotulea e’ una patologia frequente nell’ambito sportivo. La sua eziopatogenesi e’ essenzialmente riconducibile ad un malallineamento dell’articolazione del ginocchio, oppure ad una displasia a carico della rotula e/o della troclea femorale. La gonalgia anteriore che accompagna questa patologia, puo’ rivelarsi altamente limitante nei confronti della pratica sportiva. In particolare, alcune discipline sportive, che prevedono dei piegamenti degli arti inferiori di una certa entita’, come ad esempio la danza oppure il sollevamento pesi, possono contribuire, in atleti che posseggano una predisposizione di tipo anatomico-funzionale, all’insorgenza della patologia.

 

Introduzione:

L sindrome femoro-rotulea e’ costituita da un insieme di alterazioni morfofunzionali che determinano l’insorgenza di una gonalgia anteriore. Da un punto di vista eziopatologico le alterazioni che si possono ritrovare alla base della sindrome femoro-rotulea, sono essenzialmente riconducibile ad un malallineamento, oppure ad una displasia della rotula e/o della troclea femorale. Occorre comunque ricordare che le alterazioni funzionali delle strutture anatomiche sovra e sottostanti, come ad esempio le variazioni assiali o rotazionali dell’arto inferiore, oppure le alterazioni morfo-funzionali del piede, possano influire negativamente sulla meccanica dell’articolazione femoro-rotulea.

 

La rotula si trova a contatto con il femore a partire dai 15 gradi ai 20 gradi di flessione e sino alla flessione articolare completa(Insall e coll., 1983). Sia le superfici articolari della rotula stessa, che quelli del solco trocleare, sono rivestite da una cartilagine articolare spessa mediamentedai 4 mm ai 6 mm. I normali meccanismi di scorrimenti dell’articolazione femoro-rotulea vengono controllati da fattori statici, ossia non contrattili e dinamici, ossia contrattili. I fattori statici sono costituiti dalle dimensioni della rotula, dei condili femorali e dalle loro dimensioni, dalla forma e dall’angolo del solco trocleare e dall’allineamento dell’arto inferiore. I principali stabilizzatori meccanici della rotula sono il muscolo vasto laterale(VL) e il vasto mediale obliquo (VMO), porzione terminale del vasto mediale che si inserisce con un angolo di circa 55 gradi sul bordo mediale della rotula(Bownstein e coll, 1985). Inoltre, il tratto ileo tibiale ed il capo corto del bicipite femorale, per la loro azione di controllo sulla rotazione tibiale, possono essere, a tutti gli effetti, considerati anch’essi degli stabilizzatori dinamici che concorrono al controllo dell’angolo Q (Kettelkamp, 1981). Nell’ambito della sindrome femoro-rotulea, la biomeccanica articolare riveste un ruolo fondamentale.Infatti, una anormalita’ di forma e/o di posizione della rotula stessa, ha una ricaduta diretta sulla sua funzionalita’, determinandone un alterato scorrimento nel solco trocleare. Un cattivo scorrimento rotuleo puo’ portare ad un’alterazione cartilaginea comunemente riferita come condrosi od artrosi, la cui eziologia e’ da ricondursi all’azione di forze complessive non adeguatamente ripartite sull’intera superfice dell’articolazione femoro-rotulea stessa. In aumento dell’ampiezza dei moviementi in flessione del ginocchio come richiesto da molte attivita’ ludico-sportivo, aumentando l’entita’ delle forze di compressione a livello femoro- rotuleo, puo’ causare un’alterazione della superfice articolare, riscontrabile anche in individui giovani. Gia’ dal 1964, Outerbridge aveva classificato le lesioni 1976. Della cartilagine articolare secondo i tre diversi gradi:

 

Iº grado: rammollimento e rigonfiamento minore di mezzo pollice(1.27cm).

 

IIº grado: frammentazione e fissurazione maggiore di mezzo pollice.

 

IIIº grado: erosione della cartilagine in direzione dell’osso subcondrale.

 

Anche l’instabilita’ rotulea puo’ essere classificata in tre diversi gradi:

 

Iº grado: lateralizzazione rotulea, a causa dell’aumento dell’angolo Q, durante la contrazione della muscolatura estensoria, si verra’ a creare una piccola area di contatto tra la superficie articolare rotulea e quella trocleare. La conseguenza di questa situazione sara’ l’insorgenza di una sindrome da iperpressione laterale.

 

IIº grado: accentuata inclinazione della rotula o sublussazione rotulea,nel caso di eccessiva inclinazione rotulea si verifica un’inspessimento ed una retrazione del retinacolo laterale associato ad un’inspessimento capsulare. Questa situazione determina, nel corso della flessione del ginocchio un inclinazione rotulea che esita in una iperpressione laterale. In casi piu’ gravi invece si assiste ad una vera e propria sublussazione laterale della rotula, generalmente provocata da una brusca contrazione del quadricipite a ginocchio esteso. Sublussazioni recidivanti provocano nel lungo periodo, una seria sofferenza della cartilagine rotulea e trocleare.

 

IIIº grado:lussazione della rotulea, condizione grave che conduce ad una seria e progressiva sofferenza della cartilagine articolare.

 

Viene definito angolo Q, l’angolo formato dall’intersezione di due linee: la prima congiungente la spina iliaca antero superiore ed il centro della rotula, ossia  la linea che rappresenterebbe il vettore di forza del quadricipite femorale, e la seconda che va dal centro della rotula alla tuberosita’ tibiale anteriore e che rappresenta l’asse anatomico della rotula. L’angolo Q che differisce leggermente nei due sessi essendo normalmente compreso da 10 – 12 º nell’uomo e tra 15-18º nella donna( Insall e coll, 1986). Un’aumento dell’angolo Q puo’ dipendere da diversi fattori di ordine anatomico:

A)    Un’aumento dell’antiversione femorale;

B)     Un’aumento della torsione esterna della tibia;

C)    Una laterizzazione della tuberita’ tibiale anteriore.

 

Un aumento dell’angolo Q comporterebbe un aumento del valgismo del ginocchio che sarebbe a sua volta responsabile di uno spostamento della rotula. E’ importante ricordare che aumentando o diminuendo il valore teorico ideale dell’angolo Q, l’angolo di contatto della rotula, all’interno del solco trocleare, rimane sostanzialmente la stessa, il problema consiste nel fatto che la mutificazione dell’angolo Q, comporta un anomalo modello di carico al livello della cartilagine articolare. Occorre poi ricordare il concetto di “angolo Q statico” ed “angolo Q dinamico”, in questo caso un vasto mediale obliquo ipotonico puo’ di fatto, trasformare un angolo Q statico che rientri nell’ambito dei valori normali, in un angolo Q dinamico predisponente alla patologia femoro-rotulea(Huberti e Hayes, 1984).

 

 

Il “tilt rotuleo” rappresenta una misura di natura radiologica, che si effettua avvalendosi di una TAC. In pratica rappresenta l’angolo formato dala rotula con il piano posteriore dei due condili femorali. La misurazione dl tilt rotuleo puo’ riflettere un disequilibrio muscolare sul piano orizzontale, dovuto principalmente ad una displasia a carico della troclea o un problema di trofismo del quadricipite femorale. Palpatoriamente e’ possibile effetture invece il cosiddetto “test del tilt rotuleo”, effettuando con il pollice e l’indice una palpazione del margine mediale e laterale della rotula, che e’ positivo se una parte e’ piu’ alta dell’altra, quindi la rotula e’ inclinata e deve essere orizzontalizzata.

 

Il “glide rotuleo”, rappresenta invece lo scivolamento della rotula nelle quattro direzioni.

Per effettuare il test, che si effettua a ginocchio esteso o flesso a 30º, si deve medializzare e lateralizzare la rotula (tolleranza di 5 mm.) , si deve rilevare una possibile alterazione dell’elasticita’ tissutale (rigidita’ o elongazione dei legamenti alari e del retinacolo mediale. E’ sempre necessario valutare il glide anche in modalita’ dinamica, e confrontare sempre con l’arto controlaterale.

Sono usati comunemente dei “taping di centramento” rotuleo rigidi anelatici ( metodo Mec Connols ), che pero’ essendo passivi non hanno nessuna azione rieducativi come invece offre il kinesio taping elastico.

Il trattamento convervativo

Nella fase acuto il trattamento conservativo  deve essere essenzialmente rivolto alla diminuzione del dolore ed alla ripresa di una normale funzionalita’ articolare. Crioterapia, TENS ecc. Parallelamente puo’ essere iniziato un programma di rinforzo muscolare selettivo del vasto mediale obliquo che si rivela essenziale nel controllo dell’allineamento rotuleo (Gabriner e coll., 1986; Williams e coll. 1986. L’atleta deve, ovviamente interrompere tutte quelle attivita’ che scatenano la sintomatologia dolorosa e tramite l’utilizzo del  taping kinesiologico e/o di un tutore medializzante iniziare un rieducazione funzionale adeguata.

 

 

 

La condropatia rotulea dell’adolescente.

E’ purtroppo una problematica abbastanza ricorrente nel periodo dell’adolescenza, tuttavia, fortunatamente, il suo trattamento non e’ mai di tipo aggressivo.

L’esame clinico deve in primo luogo accertare che la sintomatologia algica lamentata, non sia piuttosto da attribuirsi ad una gonalgia secondaria ad una patologia  dell’articolazione dell’anca ed, in particolare, ad un’epifisiolisi (morbo di Perthes) femorale superiore. Altre diagnosi differenziali possono essere costituite da lesioni meniscali, da menisco discoide esterno, da borsite sottorotulea, da una patologia a carico del corpo adiposo infrapatellare (malattia di Hoffa-Kastert), oppure, piu’ semplicemente sovraccarico funzionale a livello capsulo-legamentoso. Inoltre, occorre tenere presente che spesso la sindrome della plica mediopatellare, puo’ facilmente essere confusa con una condropatia rotulea.

 

Una condizione predisponente alla sindrome da iperpressione esterna dell’adolescenza, e’ costituita dalla “sindrome della doppia rotazione”.

La sindrome della doppia rotazione e’ costituita dall’associazione di un’ iper-antiversione femorale e di un eccessiva extrarotazione tibiale. Questa particolare situazione anatomica, determina l’instaurarsi di un “falso ginocchio varo”, con uno strabismo convergente delle rotule, che si evidenzia quando il soggetto si pone sulla punta dei piedi. In questo caso, e’ appunto indicato adottare un rialzo calcaneare. In ogni caso, tutte le perturbazioni di una normale rotazione degli arti inferiori, favoriscono l’instabilita’rotulea. A questo proposito dobbiamo ricordare come alcune attivita’ sportive, come la danza  classica,  associno, pericolosamente, al sovraccarico funzionale un’ eccessiva extra-rotazione tibiale (tipico e’ l’esempio del movimento del “en-dehors”), e conducano, nel caso di una pratica assidua, i giovani praticanti verso delle condropatie rotulee e delle volte alla lussazione di rotula.

 

 

La condropatia rotulea e’ stata sempre considerata come il primo stadio di una degenerazione artrosica a carico dell’articolazione del ginocchio. Tuttavia, e’ importante sottolineare, che questo tipo di patologia non evolve ineluttabilmente e rapidamente verso una franca artrosi femorotulea. Infatti, nell’adolescente, i danni cartilaginei possono essere abbastanza contenuti ed, in assenza di predisposizioni di tipo anatomico, la sintomatologia puo’ stabilizzarsi ad un grado tale da non impedire una normale funzionalita’, se non, addirittura, sparire. Le prime alterazioni sintomatiche della rotula, sono infatti di tipo focale, ed in assenza di disequilibri rotulei di una certa gravita’, alcuni Autori (Rombouts, 1998), ipotizzano che queste irregolarita’ precoci possano sparire grazie ad una sorta di “rodaggio rotuleo”. Negli individui molti giovani, nei quali la rotula ha ancora delle possibilita’ di crescita, si potrebbe anche sperare in un processo di rimodellamento spontaneo delle superfici articolari rotulee e femorali. Per tutti questi motivi quindi, il trattamento elettivo da intraprendersi inizialmente e’, senza dubbio, quello conservativo. Si tratta soprattutto di ridurre le sollecitazioni mantenendo comunque una attivita’ articolare. Il cosiddetto “risparmio rotuleo” si attua in primo luogo riducendo ed adattando l’attivita’ sportiva fino ad allora praticata dal soggetto. Nei pazienti che presentino un’eccessiva rotazione tibiale, associata a valgismo del piede, e’ fortemente consigliabile, il bendaggio in correzione funzionale dell’arco plantare per almeno tre mesi, se non ci sono risultatiti significativi, l’adozione di un’ortesi plantare correttiva.

 Inoltre, in caso di forte instabilita’ rotulea, che comporti il rischio di sublussazione o lussazioni recidivanti, e’ opportuno un bendaggio in correzione meccanica della rotula, o adottare una ginocchiera stabilizzante. Dal momento che il trofismo del tessuto cartilagineo, dipende da un ottimale circolazione del liquido sinoviale, l’immobilizzazione e’ assolutamente sconsigliabile.

E’ comunque confortante il fatto che, nell’adolescente, la gran parte delle condropatie rotulee, risponda positivamente al trattamento conservativo. Oltre a questo, occorre ricordare che i risultati ottenibili attraverso un trattamento di tipo chirurgico, si dimostrano decisamente poco regolari, inoltre, nel periodo dell’adolescenza le tecniche chirurgiche adottabili sono, di prassi, solamente quelle a carico dei tessuti molli, essendo fortemente sconsigliabili, prima della fine del periodo di accrescimento, tutte le tecniche chirurgiche che prevedano la trasposizione della tuberosita’ tibiale

( Biscotti e coll. 2008).

 

 

PROGRAMMA CONSERVATIVO

 

1. Controllare il dolore e la flogosi: il dolore, infiammazione e il versamento a livello articolare, costituiscono tre fattori d’aggravamento della patologia in quanto inibiscono un’ottimale reclutamento del quadricipite, aggravando ulteriormente il quadro clinico. Occorre per tanto controllarli grazie all’utilizzo di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), kinesio taping elastico  decomplessivo, ghiaccio e adeguate terapie fisiche, come ad esempio la magnetoterapia e la ionoforesi. E’ inoltre necessario ridurre il sovraccarico funzionario al quale viene sottoposta l’articolazione del ginocchio, diminuendo o, se necessario, sospendendo l’attivita’ sportiva.
2. Effettuare un piano di lavoro specifico per il rinforzamento del quadricipite femorale, sia attraversa esercizi isometrici che isotonici. Soprattutto, e’ fondamentale rinforzare selettivamente il VMO (vasto mediale obliquo). Se si eseguono esercizi in catena cinetica chiusa, come ad esempio lo squat, e’ importante evitare eccessiva piegamenti delle ginocchia.
3. Lo stretching: e’ molto importante cercare di allungare sia i muscoli del polpaccio, dal momento che una loro retrazione comporta una pronazione compensatoria del piede che a sua volta causa un aumento dell’intrarotazione tibiale con conseguente ipersollecitazione rotulea, sia gli ischio-crurali, il tensore della fascia alata, la benderella ileo-tibiale ed il quadricipite.
4. Migliorare lo scorrimento rotuleo: lo scorrimento della rotula si puo’ migliorare tramite una sua mobilizzazione mediale passiva, allo scopo di detendere una struttura stabilizzatrice denominata retinacolo laterale. Alcuni Autori suggeriscono anche il taping rotuleo al fine di riottenere un ottimale riallineamento rotuleo e facilitarne lo scorrimento.
5. Si deve correggere un’eventuale iperpronazione del piede che, come detto precedentemente puo’ essere la causa dell’insorgenza della patologia rotulea, in questo caso occorre valutare l’opportunita’ di intervenire tramite ortesi platare.
6. Effettuare un lavoro di rinforzo dei muscoli extrarotatori (grande gluteo, medio gluteo, piriforme).

 

Gli esercizi a carico della muscolatura estensoria dell’arto inferiore, presentano una diversa incidenza per cio’ che riguarda la pressione effettuata a livello dell’artciolazione femoro-rotulea, in funzione del fatto che vengano eseguiti in catena cinetica chiusa oppure aperta.

In catena cinetica aperta, infatti, il momento di forza aumenta in funzione dell’estensione di pari passo alla compressione patello-femorale. In catena cinetica chiusa, al contrario, la compressione patello-femorale diminuisce in funzione dell’estensione.

 

Per effettuare il potenziamento analitico del VMO il compromesso ideale e’ costituito dall’utilizzo di carichi modesti effettuati secondo una modalita’ di tipo resistivo, e che quindi reclutino soddisfacentemente il VMO, senza creare contestualmente eccessive forze compressive a livello articolare.E’ consigliato iniziare gli esercizi con un angolo di lavoro femoro-tibiale compreso fra  100º – 50º di piegamento.

 

Utilizzando la leg-extension : per ottenere un’attivazione selettiva del VMO occorre in primo luogo lavorare sugli ultimi gradi di estensione ( 0º – 30º ) mantenendo la punta del piede extraruotata od, ancora meglio, il piede spinato. Inoltre flettendo il busto avanti, si inibisce l’intervento del retto femorale e l’impegno del VMO e’ potenziata dalla contrazione isometrica della muscolatura adduttoria

.

La sindrome d’instabilita’ della spalla, anteriore o multiassiale nello sport.

 

 

La sindrome d’instabilita’ della spalla può insorgere in seguito ad una dislocazione grave, una sublussazione cronica, o ad un periodo d’attività che ha portato ad un uso eccessivo dell’articolazione. Tutte queste condizioni portano ad una lesione più o meno importante della capsula articolare della spalla ( comune nella pallavolo, nel lanciatore di giavellotto, pallamano, tennista, ecc.).

Nella maggior parte dei casi  l’instabilita’ è conseguenza di una lacerazione alla regione anteriore della capsula articolare della spalla.

 

Lo sport praticato ad alto livello è un’attivita’  stressante per l’organismo e può dare origine a numerosi disturbi osteo-articolari e muscolari. Che si inquadrano in una sindrome di ipermorfismo classico, nella nostra osservazione, con sovraccarico localizzato all’articolazione della spalla.

La cuffia dei rotatori può lesionarsi attraverso una varietà di meccanismi, può perdere elasticità fino alla degenerazione da usura ripetuta con rottura completa. Tuttavia negli atleti è molto più frequente che la cuffia mostri una rottura di tipo parziale o una perdita di continuita’ con sintomi di tendinite.

 

L’utilizzo del Neurotaping non è pensato per fermare meccanicamente il movimento dell’articolazione o dei tessuti del corpo. Non ha, infatti, la forza tensiva per immobilizzare la testa dell’omero da una possibile dislocazione,  può pero’ offrire uno stimolo propriocettivo attraverso la pelle, che provocherà un aggiustamento nei tessuti corporei con un  effettivo miglioramento della stabilità dell’articolazione.

 

La tecnica del taping kinesiologico elastico aiuterà cosi a ridurre l’edema, il dolore; fornirà uno stimolo propriocettivo e migliorerà la stabilità articolare.

 

Fasi dell’applicazione:

n.1

A seconda della valutazione iniziale del quadro patologico, si potrebbe realizzare una tecnica base di applicazione al muscolo deltoide. In questo modo si potrebbero ottenere dei benefici sull’area interessata da instabilita’ della spalla.

Si potrebbe anche decidere che è necessario applicare un ulteriore nastro ad altri muscoli base per sostenere la spalla nel dolore o nella debolezza.

 n. 2

Applicazione della tecnica di correzione meccanica dell’articolazione acromion clavicolare. Applicare il nastro a forma di I con una tensione variabile del 50-75% ed esercitando la pressione verso il basso, in direzione tra l’articolazione acromion claveare e la testa dell’omero corrispondente al centro del nastro.

Potrebbe essere necessario utilizzare più di un nastro a seconda delle dimensioni del paziente.

Applicare il nastro con il paziente in  posizione per cui la spalla sia in flessione e in adduzione, quindi applicare la coda finale senza esercitare alcuna pressione e tensione.

 Il paziente è  con il braccio in posizione addotta con estensione orizzontale, quindi si applica la coda anteriore senza alcuna tensione.

 

 

 

 

 n. 3

Correzione meccanica della gleno-omerale. Posizionare il paziente in modo che la spalla possa eseguire una leggera rotazione esterna. Applicare la base del nastro a forma di I a circa 1 pollice dal centro dalla base dell’articolazione acromion clavicolare, per poi eseguire la correzione meccanica senza alcuna tensione. Con una mano mantenere la base dell’applicazione per assicurare che non venga esercitata alcuna ulteriore tensione sulla base.

 n. 4

Applicare il nastro a forma di I con tensione del 20- 25% esercitando una pressione verso il basso tirando verso la parte frontale della regione centrale del deltoide, facendo terminare la tensione sul bordo posteriore del deltoide centrale. Il nastro e’ posizionato con il bordo superiore appena al di sotto dell’acromion.

 n. 5

Far scorrere la mano che stava sorreggendo la base anteriore del nastro fino all’ultimo punto di tensione. Fare in modo che il paziente sia in posizione tale da avere la spalla in flessione e in abduzione, applicare la base posteriore senza alcuna tensione. E’ preferibile che le 2 strisce di nastro non terminano una sull’altra. Infatti la struttura del nastro non e’ cosi’ efficace quando viene sovrapposta, come quando e’ applicata direttamente sulla pelle.

n. 6

Instabilita’ multiassiale della spalla.

Questa corrisponde all’applicazione della tecnica funzionale per i casi di instabilita’ multiassiale della spalla. Questo concetto puo’ essere utilizzato per instabilita’ anteriore. Iniziare posizionando la base del nastro a forma di I a circa 3- 4 pollici al di sopra dell’articolazione acromion clavicolare, senza applicare alcuna tensione.

 n. 7

Far posizionare il paziente con l’arto superiore abdotto a 90 gradi. Applicare alla base distale del nastro a forma di I a circa 3- 4 pollici al di sotto della tuberosita’ deltoidea dell’omero, prima di dare inizio all’applicazione si potra’ aggiungere tensione al nastro. Il grado di tensione viene determinata dalla quantita’ di percezione nella limitazione di movimento desiderata. Per una prima applicazione si consiglia una tensione del 20- 25%.

 n. 8

Posizionare una mano su ciascuna delle basi dell’applicazione del nastro e invitare il paziente a portare il braccio lungo i fianchi in adduzione. Quando il paziente e’ in posizione finale muovere le mani longitudinalmente per attivare il nastro.